A hipotensão ortostática neurogênica é caracterizada por instabilidade autonômica secundária a doença neuropática, doença neurodegenerativa ou envelhecimento. As condições neuropáticas incluem diabetes, autoanticorpos contra receptores colinérgicos e disautonomia familiar. As doenças neurodegenerativas incluem doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas e insuficiência autonômica pura. Deve-se considerar também a hipotensão ortostática induzida por medicamentos, particularmente no caso de polifarmácia em idosos. Também é importante que o paciente conheça as condições (e seus mecanismos) que podem reduzir a pressão arterial (TABELA 3).



Enfatizamos uma abordagem de manejo simples, mas eficaz, orientada ao paciente, usando uma combinação de estratégias não farmacológicas e medicamentos clinicamente comprovados como eficazes. As recomendações e sua justificativa estão organizadas em um formato prático e fácil de lembrar tanto para médicos quanto para pacientes. Os pacientes devem ser educados sobre as diferentes manobras físicas de contrapressão a serem empregadas no início dos sintomas ao ficarem em pé (a). Tensionar os músculos da parte inferior do corpo ao cruzar braços e pernas (b e c), levantar uma perna sobre uma superfície elevada (d) e agachar-se (e) podem aumentar o retorno venoso ao coração e aumentar a pressão arterial.

Manejo Farmacológico Da Hipotensão Ortostática

Este aumento no fluxo simpático aumenta a resistência vascular periférica, o que subsequentemente aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco, limitando assim a queda da pressão arterial. Quando os pacientes não possuem esse mecanismo compensatório, apresentam sintomas de hipotensão ortostática. Agentes pressores, como o agonista do receptor α-adrenérgico midodrina e o precursor sintético da noradrenalina droxidopa, são de ação curta e mais seguros em relação aos agonistas mineralocorticóides.

• As linhas vermelhas mostram os efeitos de cruzar as pernas, colocar um pé em uma cadeira, agachar-se quando em pé e cruzar as pernas enquanto está sentado na pressão arterial batimento a batimento medida no dedo em um paciente de meia-idade com insuficiência autonômica pura e hipotensão ortostática clássica neurogênica incapacitante.
• O paciente precisa reconhecer que, por apresentar falha nos barorreflexos, não terá mais controle normal da PA.
• Se um medicamento causar pressão arterial baixa quando em pé, o tratamento pode envolver a alteração da dose ou a interrupção do medicamento.
• Este aumento no fluxo simpático aumenta a resistência vascular periférica, o que subsequentemente aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco, limitando assim a queda da pressão arterial.
• Prejudica drasticamente a qualidade de vida e resulta num descondicionamento rápido e progressivo e na deterioração funcional, resultando muitas vezes na institucionalização.

Essa queda repentina da pressão arterial geralmente é secundária à falha do reflexo autonômico, à depleção de volume ou à reação adversa a um medicamento. Os sintomas na apresentação são comumente relacionados à hipoperfusão cerebral, mas os pacientes também podem ser assintomáticos. Há também uma elevada taxa de morbimortalidade relacionada a esse processo patológico devido às quedas frequentes, levando a múltiplas internações hospitalares. Esta atividade revisa a etiologia, apresentação, avaliação e manejo da hipotensão ortostática e analisa o papel da equipe interprofissional na avaliação, diagnóstico e manejo da doença.

Sintomas E Causas

A lesão de qualquer membro do barorreflexo causa hipotensão ortostática neurogênica, embora apenas com lesões aferentes a hipotensão tenda a ser modesta e acompanhada por grandes flutuações na pressão arterial, incluindo hipertensão grave. Os medicamentos podem produzir hipotensão ortostática ao interferir nas vias autonômicas ou em seus órgãos-alvo ou ao afetar o volume intravascular. A hipoperfusão cerebral, resultante de hipotensão ortostática de qualquer causa, pode levar a sintomas de intolerância ortostática (por exemplo, tontura) e quedas e, se a hipotensão for grave, à síncope. A elevação da cabeceira da cama para permitir o estresse gravitacional durante o sono pode melhorar a tolerância ortostática em pacientes com hipotensão ortostática. Esta técnica melhora a hipertensão noturna e diminui a noctúria e a depleção noturna do volume plasmático, induzindo, portanto, uma distribuição mais favorável dos fluidos corporais.92,93 Pequenos ângulos de inclinação não melhoram a tolerância ortostática;94 portanto, ângulos mais acentuados (elevação da cabeceira usando blocos de 20–30 cm). Na nossa experiência, os efeitos benéficos podem ser tão pronunciados que os pacientes podem aceitar o desconforto.

• Pesquisamos no PubMed e no OVID artigos publicados em inglês de 1º de março de 2017 a 1º de março de 2022, usando as palavras-chave “hipotensão ortostática”, “hipotensão ortostática inicial”, “hipotensão postural” ou “pressão arterial ortostática”.
• As meias de compressão (usadas até a parte superior da coxa) exigem um esforço substancial para serem colocadas e têm apenas um efeito marginal na pressão arterial em pé.80 O abdômen é o local de compressão mais eficaz para combater a hipotensão ortostática, diminuindo o acúmulo esplâncnico.
• Quando a HO coexiste com hipertensão supina, a consideração cuidadosa dos riscos de curto e médio prazo deve ser equilibrada e discutida com o paciente.
• Infelizmente, nenhum medicamento anti-hipertensivo aprovado tem como alvo seletivo a posição supina.
• Você tem hipotensão ortostática se sua pressão arterial cair mais de 20 milímetros de mercúrio na pressão sistólica ou 10 milímetros de mercúrio na pressão diastólica três minutos depois de se levantar.
• O paciente pode ser ensinado a aumentar a PA transitoriamente durante períodos de PA mais baixa por meio de abordagens como bolus de água e prevenção de estressores autonômicos.

Durante esse teste, você se deita em uma mesa que se inclina para elevar a parte superior do corpo, e sua pressão arterial é medida com frequência conforme a mesa se move. Outro teste envolve o uso de um manguito inflado enrolado em um dedo para medir a pressão arterial a cada batimento cardíaco. Permite ao neurologista avaliar como o sistema nervoso autônomo está respondendo a cada momento. Os profissionais de saúde definem a hipotensão ortostática com base na pressão arterial individual e em quão baixa ela cai quando você se levanta. Você tem hipotensão ortostática se sua pressão arterial cair mais de 20 milímetros de mercúrio na pressão sistólica ou 10 milímetros de mercúrio na pressão diastólica três minutos depois de se levantar. A fludrocortisona é um mineralocorticóide sintético que tem efeito pressor devido à sua capacidade de expandir o volume plasmático e aumentar a sensibilidade dos alfa-adrenoceptores vasculares.

Tratamento

Eles precisam aprender a reconhecer sintomas sutis (como pensar com menos clareza ou sentir-se cansado quando estão de pé). Eles precisam conhecer técnicas para melhorar a HO, como bolus ou água, contramanobras ou compressão venosa. Eles dormem com a cabeceira da cama elevada 10 centímetros e durante o dia descansam em um ângulo de cerca de 30 graus. Um teste usado para avaliar o sistema nervoso autônomo em pessoas com hipotensão ortostática é o teste da mesa de inclinação.

• Se a hipovolemia estiver desempenhando um papel importante e o paciente não conseguir ingerir sal suficiente ou o volume plasmático não aumentar apesar da suplementação de sal, a fludrocortisona (Florinef) deve ser considerada.
• O aumento na ingestão de sal pode ser alcançado adicionando-o generosamente às refeições ou ingerindo tabletes de sal.
• Em termos práticos, o fichário deve ser suficientemente apertado para exercer uma pressão suave.

Nós nos concentramos em trabalhos seminais, estudos clínicos com o mais alto nível de evidência e revisões sistemáticas e meta-análises recentes. As meias de compressão (usadas até a parte superior da coxa) exigem um esforço substancial para serem colocadas e têm apenas um efeito marginal na pressão arterial em pé.80 O abdômen é o local de compressão mais eficaz para combater a hipotensão ortostática, diminuindo o acúmulo esplâncnico.

A Hipotensão Ortostática E A Síndrome Da Taquicardia Postural (POTS) São A Mesma Condição?

A detecção precoce em pacientes com certos fatores de risco ou sintomas pode proporcionar melhores resultados e prevenir algumas complicações. As orientações atuais para detectar e tratar a hipotensão ortostática são variadas e baseadas em evidências inadequadas. Os prestadores de cuidados primários podem desempenhar um papel crucial no rastreio e detecção da hipotensão ortostática. Além disso, poderiam ajudar os pacientes a tomar decisões de gestão compartilhadas na melhoria dos sintomas e na redução do risco. Seu médico pode diagnosticar hipotensão ortostática se sua pressão arterial sistólica (o número superior) cair 20 milímetros de mercúrio (mm Hg) ou se sua pressão arterial diastólica (o número inferior) cair 10 mm Hg dentro de 3 minutos após se levantar.
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