A psicologia cognitiva define vários processos cognitivos como foco da avaliação neuropsicológica, como linguagem, pensamento, atenção, memória e emoções. Os domínios cognitivos mais frequentemente afetados são velocidade de processamento de informação (IPS), atenção complexa, memória de trabalho, capacidade visuoespacial e funções executivas [2, 4,5,6,7,8], com predomínio de distúrbios disexecutivos nas formas progressivas de MS e um perfil amnéstico na EM remitente-recorrente [9]. Os domínios cognitivos mais frequentemente afetados são velocidade de processamento de informações (IPS), atenção complexa, memória de trabalho, capacidade visuoespacial e funções executivas [2, 4–8], com predominância de distúrbios disexecutivos nas formas progressivas de EM e perfil amnéstico em EM remitente-recorrente [9]. A velocidade lenta de processamento cognitivo e o declínio episódico da memória são os déficits cognitivos mais comuns na EM, com dificuldades adicionais nas funções executivas, fluência verbal e análise visuoespacial.2,–4 Curiosamente, os pacientes frequentemente relatam dificuldades com multitarefa e busca de palavras, que são extremamente subinvestigado. O declínio cognitivo surge frequentemente no início da doença, e2-e5, mas a deficiência é mais prevalentee6 e pode diferir qualitativamente (por exemplo, risco de défice de memória de trabalhoe7) entre pessoas com doença progressiva versus recidivante. Embora a EM leve a déficits em múltiplos domínios cognitivos no nível do grupo,2,3 sabemos pouco sobre a variabilidade na expressão de déficits cognitivos no nível do paciente (por exemplo, padrões de déficits isolados versus déficits concomitantes, discutidos abaixo).

• Ao avaliar as tarefas da teoria da mente, parece que uma síndrome de desconexão, causada por lesões na substância branca, também poderia ser um dos possíveis mecanismos subjacentes a esta deficiência específica [105,106,107,108,109].
• Foi demonstrado que o tratamento com interferon beta (IFNb) pode melhorar a cognição, especialmente em mulheres [31].
• Curiosamente, uma descoberta comum destes trabalhos é que a percepção do cuidador está mais fortemente correlacionada com o desempenho cognitivo objectivo das pessoas com EM do que com o auto-julgamento do paciente.
• Eles descobriram que os pacientes com EM pontuaram pior que os controles, mas as diferenças diminuíram quando corrigidas para processamento de informações.

Ao avaliar as tarefas da teoria da mente, parece que uma síndrome de desconexão, causada por lesões na substância branca, também poderia ser um dos possíveis mecanismos subjacentes a esta deficiência específica [105,106,107,108,109]. Um estudo interessante mostrou que um modelo preditivo de desempenho cognitivo na EM deve incluir o córtex cingulado posterior bilateral e a espessura cortical do pólo temporal bilateral, carga geral de lesões da substância branca, integridade da substância branca de aparência normal e idade, reafirmando a etiologia multifatorial do comprometimento cognitivo da EM. O PASAT é uma medida da função cognitiva que avalia especificamente a velocidade e flexibilidade do processamento da informação auditiva, bem como a capacidade de cálculo [61]. As taxas de apresentação de estímulos foram adaptadas para uso em pacientes com esclerose múltipla por Rao e colegas em 1989, e a medida tem sido amplamente utilizada em estudos de esclerose múltipla desde então. Dígitos únicos são apresentados a cada 3” (ou a cada 2” para o PASAT-2 opcional”, o que poderia ser uma avaliação mais precisa da velocidade de processamento da informação) e o paciente deve adicionar cada novo dígito ao imediatamente anterior. Para minimizar a familiaridade com itens de estímulo em ensaios clínicos e outros estudos seriados, foram desenvolvidas duas formas alternativas; a ordem deles deve ser contrabalançada nas sessões de teste [62,63]. Embora tenha sido amplamente utilizado em pesquisas clínicas e ensaios clínicos, e tenha sido incluído no MSFC, existem várias desvantagens neste teste, incluindo uma confiabilidade limitada devido aos efeitos da prática, suscetibilidade ao efeito teto, baixa tolerabilidade devido à matemática do paciente.

Tratamento E Prevenção De Comprometimento Cognitivo

Um diagnóstico de comprometimento cognitivo é estabelecido quando o desempenho de um paciente em pelo menos dois testes de uma bateria está abaixo da faixa normal, considerada como 2 DP [10] ou 1,5 DP abaixo da média de controle [15]. Alternativamente, resultados abaixo do percentil 5 daqueles do grupo controle podem ser considerados como uma pontuação de corte mais restritiva [15]. De acordo com observações que sugerem que a velocidade de processamento de informações e a atenção podem ser prejudicadas no início da EM, o SDMT (que mede essas modalidades) parece ser a ferramenta mais eficaz para avaliar a cognição, mesmo nos estágios iniciais da doença [21]. No entanto, o IC pode ser apenas parcialmente explicado pela presença de lesões na ressonância magnética [19], ou por outros fatores, como a reserva cognitiva (CR), que poderiam explicar a discrepância entre a ressonância magnética e o IC. O CR descreve a capacidade de adaptar a atividade cognitiva apesar dos danos cerebrais [20] e pode ser medido com testes específicos [21], como o Questionário de Índice de Reserva Cognitiva (CRIq).



Além disso, os resultados do SDMT demonstraram ser preditivos de declínio cognitivo futuro [25] e de situação de desemprego [7]. Os domínios cognitivos medidos pelos testes incluídos nas baterias neuropsicológicas utilizadas na EM estão resumidos na Tabela Tabela11. Não é influenciado pela depressão do paciente e se correlaciona bem com a memória de trabalho, aprendizagem e funções executivas e visuoespaciais [50]. Também se correlaciona com certos parâmetros de ressonância magnética (volume da lesão e atrofia cerebral), curso secundário progressivo e incapacidade para o trabalho.

Prevalência E Perfil De Comprometimento Cognitivo Na Esclerose Múltipla

O paradoxo entre a carga da doença, a incapacidade física e as lesões T2 e o estado cognitivo é largamente explicado pela reserva cognitiva. Pacientes com EM e ensino superior, mais vocabulário, mais hobbies e mais atividades com alto desempenho cognitivo apresentam mais reserva cognitiva (20, 23). Os domínios mais afetados são atenção, velocidade de processamento de informações, memória, funções executivas e habilidades visuoespaciais [2]. Porém, nas fases iniciais da EM, a velocidade de processamento e as funções executivas ficam prejudicadas, seguidas por disfunções de memória [15] ou atenção [2, 17]. Domínios corticais como praxia e gnose geralmente são poupados mesmo nos estágios mais avançados da doença [18]. É uma bateria breve para ser usada como triagem do estado cognitivo que pode ser administrada por profissionais de saúde sem treinamento específico em cerca de 15 minutos.

• Nas últimas três décadas, surgiu um interesse crescente no diagnóstico e tratamento do comprometimento cognitivo.
• Algumas mudanças podem ser relativamente ligeiras e facilmente compensadas, enquanto outras podem ter impacto no funcionamento em áreas-chave da vida quotidiana, incluindo trabalho, condução ou gestão de negócios.
• Os pesquisadores de reabilitação cognitiva são direcionados a Simons e colegas47 para uma discussão aprofundada das diretrizes essenciais para a condução de ensaios de intervenção cognitiva de alta qualidade.
• Pode ter impacto em todos os aspectos da vida quotidiana, pelo que a detecção precoce é importante para permitir uma gestão e tratamento eficazes.
• Embora alguns artigos mostrem funcionalidade intacta [48], estudos mais recentes relatam frequências de comprometimento de linguagem entre 20% e 58% em EMRR ou EMSP, respectivamente [38].

Clinicamente, esta pessoa pode ser informada de que não tem deficiência, o que entra em conflito com a sua experiência real de declínio. Desde a definição dos testes neuropsicológicos mais sensíveis e baterias compostas para a prática clínica e pesquisa, até uma melhor compreensão dos correlatos neurais em populações específicas com assistência de neuroimagem estrutural convencional e não convencional/funcional, estratégias de tratamento, reabilitação e prevenção melhores e mais eficazes estão sendo propostas.

O Que Os Pesquisadores Estão Fazendo Agora Pelas Pessoas Com EM (pdf)

A sua gravidade varia amplamente, apresenta-se em todos os tipos de EM e, no entanto, é difícil de detectar apenas na entrevista clínica, pelo que é considerado um dos principais sintomas “invisíveis” da EM. Pode ter impacto em todos os aspectos da vida quotidiana, pelo que a detecção precoce é importante para permitir uma gestão e tratamento eficazes. A triagem de comprometimento cognitivo é melhor alcançada quando o clínico geral administra ferramentas breves de triagem objetiva, como SDMT ou BICAMs, juntamente com ferramentas breves de triagem psicológica, como MSNQ, DASS-21, BDI-FS e MSWDQ-23. O rastreio é clinicamente útil em qualquer fase da trajetória da mudança cognitiva para orientar os planos de cuidados dos médicos de clínica geral relacionados com intervenções destinadas a preservar a reserva cerebral; gerir o impacto do comprometimento cognitivo no funcionamento diário e na qualidade de vida; e acesso a tratamentos eficazes, como reabilitação cognitiva e serviços de apoio relevantes. O GP é o profissional de saúde ideal para supervisionar o rastreio, monitorização e coordenação dos cuidados de pacientes com EM, pelo que o rastreio cognitivo deve ser uma actividade de rotina para os GP que cuidam de pessoas com EM nas suas clínicas. A EM é comumente diagnosticada durante o período de vida mais produtivo do paciente, e os anos de trabalho e o comprometimento cognitivo supõem um impacto severo sobre o comportamento do paciente, o funcionamento social, as estratégias adaptativas e as profundas limitações funcionais que afetam as atividades da vida diária e do emprego [10,21] .

• Os estudos muitas vezes caracterizam os pacientes como cognitivamente intactos ou prejudicados com base no desempenho geral em vários testes que medem diferentes funções cognitivas (por exemplo, falha em 3 de 11 testes22), mas esse limite pode ser alcançado falhando apenas em tarefas de velocidade ou memória, ou uma combinação de tarefas de velocidade.
• Por exemplo, o feedback terapêutico após avaliações neuropsicológicas pode apoiar a compreensão do perfil cognitivo de uma pessoa e ajudar os pacientes a encontrar formas de maximizar os pontos fortes cognitivos e minimizar os pontos fracos na vida diária.
• O desempenho cognitivo é um potencial marcador preditivo da progressão da doença e da futura situação profissional e qualidade de vida do paciente.
• Por exemplo, um défice de memória devido a lesões difusas da substância branca pode exigir uma abordagem de tratamento diferente de um défice secundário a uma lesão focal do hipocampo.
• Idealmente, todo paciente com diagnóstico de EM deve ser submetido a uma avaliação neuropsicológica completa e repetir rotineiramente uma bateria padronizada e validada para detectar alterações clinicamente significativas, bem como iniciar um tratamento oportuno e eficaz, semelhante ao que a Imagem por Ressonância Magnética na EM (MAGNIMS).

O SDMT é mais sensível, provavelmente porque o bom desempenho depende de múltiplas funções afetadas pela EM (principalmente velocidade de processamento, mas também memória e varredura visual).e14 As limitações dessas tarefas e os caminhos recomendados para melhorias são observados na tabela 1. Pacientes encaminhados para consultas específicas questões clínicas ou de pesquisa além do monitoramento geralmente exigem avaliações mais abrangentes. No entanto, o seu impacto específico no comprometimento cognitivo permanece obscuro, principalmente porque a maioria dos ensaios clínicos de fase III estabeleceram o comprometimento cognitivo como uma medida de resultado secundário ou terciário. A eficácia comparativa dos resultados cognitivos entre os ensaios é ainda mais difícil, devido às diferentes baterias neuropsicológicas utilizadas, aos variados métodos de avaliação e análise de resultados e às diferenças entre as populações incluídas nos ensaios. A depressão afecta muitos aspectos da função cognitiva na EM, que incluem memória de trabalho, velocidade de processamento de informação, funções de aprendizagem, raciocínio abstracto e funcionamento executivo (69-73), pelo que a melhoria da depressão poderia melhorar o funcionamento dos pacientes nestes aspectos (69) . Portanto, este teste é considerado particularmente adequado para a detecção de declínio cognitivo no curso da EM [23], e alguns pesquisadores afirmam que o SDMT por si só poderia ser usado como uma medida eficaz para rastrear o comprometimento cognitivo na EM [24] .

Avaliação Da Função Cognitiva Na Esclerose Múltipla

Os mecanismos neurais subjacentes ao dano cognitivo podem estar relacionados às alterações inflamatórias e neurodegenerativas no cérebro da EM, incluindo estruturas da substância cinzenta e branca, tanto globalmente como regionalmente, estruturalmente e funcionalmente [67]. Embora se possa apreciar algumas dessas mudanças em um único indivíduo (Figura 1), medições de rotina (por exemplo, atrofia cerebral) ainda não são sugeridas para uso na prática clínica, principalmente devido a alterações biológicas (por exemplo, desidratação, pseudoatrofia , etc.), que pode exceder o limite de precisão do software atual de análise cerebral [55]. Por outro lado, uma miríade de estudos de análise de grupo foi publicada tentando desvendar a base neural do comprometimento cognitivo na EM. Diferenças nos resultados obtidos por vários estudos podem representar seleção tendenciosa da amostra e diferenças entre a tecnologia de imagem e o software utilizados nos estudos relatados.
Paola
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